¿Por qué nunca has estado en un accidente aéreo? Los accidentes son inevitables, pero es posible organizar un sistema de transporte para que se reduzcan al mínimo. Esto requiere investigar los accidentes que ocurren mediante técnicas sistemáticas como el análisis de causa raíz. Pero en este proceso la atribución de responsabilidades personales juega directamente en contra de la fiabilidad del análisis. ¿Por qué?
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de los Estados Unidos (NTSB, del inglés National Transportation Safety Board) afirma, respecto de sus procedimientos de análisis de accidentes, que:
La NTSB no asigna la culpa de un accidente o incidente, sino que, tal y como especifica la normativa de la NTSB, «las investigaciones de accidentes o incidentes son procedimientos de determinación de hechos sin cuestiones formales ni partes adversas […] y no se llevan a cabo con el fin de determinar los derechos o responsabilidades de ninguna persona».
Los informes sobre los accidentes ocurridos en el transporte siguen el proceso conocido en el sector como «análisis de causa raíz», un método sistemático para entender lo que ha ocurrido en un sistema complejo, con decenas o centenares de subsistemas técnicos y humanos anidados y relacionados entre sí. Pero este análisis no ocurre en un vacío, sino en el contexto de un blameless postmortem, un «post mortem sin culpa».
Las personas implicadas en un accidente deben poder ofrecer su testimonio sin miedo a represalias de ningún tipo, y para ello deben tener seguridades de que, salvo negligencia palmaria o intención demostrable de causar daño, no van a verse envueltos en un proceso judicial.
¿Por qué? Los expertos en seguridad construyen un relato fidedigno, a partir del que pueden deducirse mejoras tecnológicas, organizativas o normativas. Los abogados construyen una defensa. No es la misma cosa. Una defensa persigue un derecho fundamental de cualquier acusado: su exculpación. Un comité de seguridad pretende que el accidente no se repita.
Aún esperamos la sentencia del «caso Alvia». El accidente de Angrois de 2013 ya ha sido analizado por los expertos. Se revisaron los protocolos de comunicación con los maquinistas y las normas para la protección de zonas de transición de velocidad, generalmente en entornos urbanos. ¿Añadirá algo a la seguridad de los trenes del futuro una o varias condenas?
#leyendo https://asteriskmag.com/issues/05/why-you-ve-never-been-in-a-plane-crash
Nota original en el Mastodón de @brucknerite (podría haber sido borrada).